<p>脑卒中护理查房神经康复病区Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients Introduction of nursing汇报人：xxx 时间：20XX.XX</p><br><p>查房目的</p><br><p>目录</p><br><p>Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第一部分根据病史提出的护理问题</p><br><p>病史患者金xx，男性，xx岁，于20xx年xx月xx日xx：xx因“右侧肢体功能障碍伴失语1小时”，门诊拟“脑梗塞”平车收住我科。 根据病史提出的护理问题</p><br><p>病史既往史：高血压病史多年，自服厄贝沙坦、阿司匹林，血压控制可，20xx.xx.及20xx.x有两次脑卒中病史，并留有言语表达不利后遗。根据病史提出的护理问题</p><br><p>病史入院查体：T 36度,P60次/分, R17次/分，Bp155/83mmHg，神清，精神软，呼吸调匀，失语，反应略迟钝，双眼向左凝视，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈软，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，双侧巴氏征（+）。NIHSS评分24分，洼田饮水试验结果示：1级，舌淡红苔白腻，脉沉迟。 根据病史提出的护理问题</p><br><p>病史辅助检查急诊头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞；老年性脑改变。12、12（溶栓后24h)头颅CT示：左颞顶叶、左基底节区脑梗塞；左侧基底节区腔隙性脑梗；老年性脑梗塞。12、17MRI:左侧额颞顶叶及左侧基底节区新近脑梗塞伴脑梗塞后出血；左侧颞顶叶软化灶；左侧大脑中动脉M2段狭窄随机血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白：6.2% 。根据病史提出的护理问题</p><br><p>根据病史提出的护理问题病史入院后给予的诊疗计划：康复科特级护理，病重，半流质饮食，鼻导管吸氧3L/min，心电监护。rt-PA静脉溶栓。依达拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脱水利尿降压、帕罗西汀抗抑郁等对症支持治疗。康复针灸、理疗、运动作业疗法</p><br><p>根据病史提出的护理问题根据病史提出护理问题躯体活动障碍：与偏瘫有关语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关有异常出血的危险：与溶栓药物使用有关抑郁：与多次中风，言语障碍影响交流有关知识缺乏 ：与缺乏疾病防治及康复相关的知识。</p><br><p>根据病史提出的护理问题根据病史提出护理问题躯体活动障碍：与偏瘫有关护理措施：按时翻身拍背，保持皮肤清洁，床边置床栏防止坠床。尽量避免在患侧肢体进行穿刺及测血压。定期按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，患肢注意保暖。护理评价：患者已能独立步行，日常生活能力60分。</p><br><p>根据病史提出的护理问题根据病史提出护理问题语言沟通障碍：大脑语言中枢功能受损有关护理措施：语言康复训练心理护理护理评价：患者失语症状稍好转，能发音， 含糊。</p><br><p>根据病史提出的护理问题根据病史提出护理问题有异常出血的危险：与溶栓药物使用有关护理措施：加强病情观察定期及时监测出凝血功能溶栓24内尽量避免不必要的肌肉及静脉注射等治疗效果评价：无异常出血。</p><br><p>根据病史提出的护理问题根据病史提出护理问题抑郁：多次中风，言语障碍影响交流有关护理措施：多与病人沟通，沟通时语速要慢，及时表扬患者的小进步家属多关心患者，亲情支持。使用抗忧郁药护理评价：患者情绪稳定，配和治疗。</p><br><p>根据病史提出的护理问题根据病史提出护理问题知识缺乏 ：缺乏疾病防治及康复相关的知识。护理措施：疾病相关知识宣教饮食指导药物的作用及副作用宣教肢体功能锻炼指导护理效果评价：家属已掌握</p><br><p>Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第二部分中风的定义</p><br><p>中风的定义一种脑部的损害。主要由脑部血液供应障碍引起。主要发生在大脑的动脉。有缺血和出血两种形式。发作迅速卒中后伴随不同程度的残疾什么是中风？</p><br><p>中风的定义分证论治中经络：肝阳暴亢，风火上扰。 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，舌质红，苔黄或黄躁，脉弦或弦数。 治法：平肝泻火，熄风通络。风痰瘀血，痹阻脉络。 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，肢体拘急，肢体麻木，头晕目眩，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。 治法：祛风化痰通络</p><br><p>中风的定义分证论治痰热腑实，风痰上扰 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，腹胀便秘，头晕目眩，舌质红，苔黄腻或黄躁，脉弦滑大。 治法：通腑化痰气虚血瘀证 临床表现：半身不遂，言语不利，口舌涡斜，肢体瘫痪，气短乏力，舌质暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细缓，或细涩。 治法 ：益气活血</p><br><p>中风的定义分证论治阴虚风动证 临床表现：半身不遂，言语不利，口舌涡斜，手足心热，肢体麻木，舌质红或暗红，苔少或光剥无苔，脉弦细或弦细数。 治法：育阴熄风活络</p><br><p>Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第三部分静脉溶栓的护理</p><br><p>静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理1、溶栓前准备病情评估（患者意识、生命体征变化）。抽血、建立静脉通道（选择粗大、直的上肢静脉或深静脉）采用留置针，避免选用下肢静脉。心电监护。陪伴去做CT。患者、家属的宣教及心理护理。</p><br><p>静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理2、溶栓用药 rt-PA（3-4.5小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中，10％剂量在1－2分钟内立即iv，其余90％在60分钟静脉滴完毕， 输注完毕后生理盐水冲管。 用药注意事项：用药前嘱病人解大小便，药品应放冰箱冷藏、避光保存，药液应现配现用，保证药物的剂量、用法正确，保证药物在规定时间内输注。</p><br><p>静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理病情观察：生命体征15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours意识、瞳孔、肌力：发现异常立即报告医生。出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血。|</p><br><p>静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理病情观察仔细聆听病人主诉：如，腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）过敏反应观察：用药45分钟时检查舌和唇有无血管源性水肿，如有立即停药头颅CT【病情出现恶化及时复查CT,一般用药24小时后复查）】</p><br><p>静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛。24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管</p><br><p>静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）又名爱通立。可与血栓中纤维蛋白结合成复合体，后者与纤溶酶原有高度亲和力，使之转变为纤溶酶，以溶解新鲜的纤维蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不产生全身溶栓状态，其半衰期为3-5min.</p><br><p>静脉溶栓的护理康复体位护理仰卧位：最差体位健侧卧位患侧卧位：最佳卧位床上坐位轮椅坐位</p><br><p>静脉溶栓的护理仰卧位：最差卧位患侧肩胛和上肢下垫一软枕，整个上肢平放于枕上肩关节外展45°肘关节、腕关节伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分开，拇指外展患侧髋下、臀部、大腿外侧下面垫个软枕，髋关节稍向内旋膝关节稍弯曲，膝下可垫一软枕踝关节背曲90°，足尖向上防止足下垂，在床尾放置软枕</p><br><p>静脉溶栓的护理仰卧位：最差卧位肩后软枕外展45°伸展旋后向上手指分开臀下软枕膝下软枕背曲90°足底软枕</p><br><p>静脉溶栓的护理健侧卧位患侧上肢下垫一软枕，肩前屈90-130°，肘和腕关节保持自然伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手心向下自然伸展。患侧下肢取轻度屈曲位，置于软枕上。患侧踝关节不能内翻悬在枕头边缘，防止足下垂。身后可放置软枕支撑。</p><br><p>静脉溶栓的护理健侧卧位胸前软枕膝下软枕背后软枕肩前屈 90-130°半屈曲位垂直位</p><br><p>静脉溶栓的护理患侧卧位：最佳卧位斜侧卧约40-60度，背后软枕塞稳，患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩关节受压和后缩。肘关节伸展、前臂旋后，手指张开，掌心向上。手心不应放置任何东西，否则因抓握反射的影响而引起手内肌的痉挛。患侧下肢：健肢在前，患肢在后，患侧下肢轻度屈曲，稍稍被动背屈踝关节 健侧下肢髋、膝关节屈曲，由膝至脚部用软枕支持，避免压迫患侧下肢肢体。</p><br><p>静脉溶栓的护理患侧卧位：最佳卧位背后软枕掌心向上手指分开前臂旋后上臂前伸膝、脚下软枕</p><br><p>静脉溶栓的护理床上坐位髋关节屈曲90°，背部软枕垫好，保持躯干伸展，双上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐垫，双膝屈曲50-60°，膝下垫一软枕，患侧足底放一软枕，保持踝关节背屈或足中立位。</p><br><p>静脉溶栓的护理床上坐位背后软枕上肢伸展位髋关节屈曲90°双膝屈曲50-60°膝下软枕足底软枕</p><br><p>静脉溶栓的护理轮椅坐位：上肢患者上身直立，在轮椅靠背处垫一木板。臀部尽量坐在轮椅坐垫的后方。偏瘫侧要避免肘关节的过度屈曲 偏瘫侧前臂和手用软枕支撑，以免偏瘫侧肩关节受到上肢重量向下牵拉的力量 手指自然伸展，避免过度屈曲 </p><br><p>静脉溶栓的护理轮椅坐位：上肢前臂、手下软枕</p><br><p>静脉溶栓的护理轮椅坐位：下肢双腿自然下垂，在偏瘫侧下肢外侧置软垫，纠正偏瘫腿的外旋，达到两侧足尖对称，避免偏瘫侧足尖外旋。</p><br><p>静脉溶栓的护理轮椅坐位：下肢下肢外侧软枕</p><br><p>静脉溶栓的护理注意事项各种卧位应循环交替，每2小时变换体位1次患侧在下方的侧卧位，通过自身体重对患侧肢体的挤压，增加对患侧的直觉刺激输入，使整个患侧肢体被拉长，减少痉挛，而且健侧手可以中自由活动，因此是最佳的体位尽量减少仰卧位的时间，为最差的体位，因易受颈紧张性反射和迷路反射的影响，激发异常反射活动，强化上肢屈曲痉挛和下肢伸肌痉挛，而且该体位使骶尾部、足跟和外踝等处发生压疮的危险性增加</p><br><p>Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第四部分吞咽障碍的护理</p><br><p>吞咽障碍的护理吞咽障碍的护理吞咽困难的筛查吞咽困难的评定食物的选择进食的原则吞咽功能训练</p><br><p>吞咽障碍的护理吞咽困难筛查第一步若存在下述情况之一者，则按照重度吞咽困难处理意识障碍认知功能下降无法合作其他原因无法经口进食，注明具体情况咀嚼困难口角流涎</p><br><p>吞咽障碍的护理吞咽困难筛查第一步吞咽时出现头部过度动作食物残留在口腔每口食物或饮料需吞2-3次</p><br><p>吞咽障碍的护理吞咽困难筛查第二步进食或饮水前有呛咳进食或饮水后有呛咳不明原因的肺炎不明原因消瘦构音障碍</p><br><p>吞咽障碍的护理饮水试验若无第一步和第二步所述的情况，给予1杯30ml的水若有第二步所述的情况，1ml-3ml-连续3个5ml-30ml</p><br><p>吞咽障碍的护理洼田饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况1级（优）能顺利1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下</p><br><p>吞咽障碍的护理洼田饮水试验评估标准：正常：一次饮完，5秒之内，即达到1级可疑：一次饮完，5秒以上或两次饮完即达2级者异常：即达3～5级者，依次为轻、中、重度呛咳。注（Ⅱ、Ⅲ级主要进行进食方法的指导，Ⅳ、Ⅴ级者需要进行积极的治疗）</p><br><p>吞咽障碍的护理食物的选择吞咽障碍早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散的食物。进食的顺序：先磨烂的食物或糊→剁碎的食物或浓液→正常的食物和水</p><br><p>吞咽障碍的护理进食原则采用半坐位或坐位，进食后保持30-60Min，防止食物返流。选择最佳食物黏稠度。限制食团大小。禁饮纯液体饮料，饮水不能用吸管。</p><br><p>吞咽障碍的护理吞咽功能训练口运动训练舌肌锻炼电刺激治疗其他：球囊扩张</p><br><p>吞咽障碍的护理吞咽功能训练口运动训练（临床最常用）发辅音p、b，快速进行唇的张开和闭合通过发音完成张闭口动作，进行口唇肌肉运动，如发a、yi、wu、f等音缩唇训练，尽量使患者缩拢双唇，维持10s左右，放松，再次缩拢双唇，再放松，反复练习用冰块进行温度刺激，如流涎以一侧为主，可用冰块刺激局部和在患侧内外摩擦令患者面对镜子，练习微笑、撅嘴、龇牙等动作，以促进唇的运动，加强唇的力量，练习唇在各个方向的活动力量</p><br>