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消化道穿孔


01病因02胃、十二指肠穿孔03小肠穿孔04结肠穿孔目 录 CONTENTS


病 因


病因: 溃疡穿孔,肿瘤破裂,憩室炎症穿孔,外伤,火器伤,缺血坏死及其他一些少见病变。 按照病变部位可分为食管病变,胃和十二指肠病变、 小肠病变、 阑尾病变、 结肠病变,直肠病变。 临床表现: l.多数病者有溃疡病史,急性穿孔前常有溃疡病加重的表现。 2.穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛,呈持续性刀割样或烧灼样痛,很快扩散到全腹;常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、气短等休克现象;可有恶心呕吐、腹胀、发热。


治疗: 要根据患者的穿孔部位、年龄、病程长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估,一般首选手术治疗。 3.病者呈急性病容,腹式呼吸消失或减弱,全腹有压痛、反跳痛及肌紧张,上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或消失,可有移动性浊音。 4.腹腔感染时血象白细胞升高,腹腔穿刺可抽出含食物残渣。


消化道穿孔胃、十二指肠小肠穿孔结肠穿孔


胃、十二指肠穿孔


胃、十二指肠穿孔诊断: 绝大部分病人有溃疡病病史,穿孔后最主要的症状是突然发生腹痛,非常强烈,呈切割样,从上腹开始很快扩散至全腹 ,呈“ 板状腹 ” ,腹部立卧位平片可见膈下游离气体。


膈下游离气体


站立时约75%以上病人可有明显膈下游离气体,同时75%以上病人肝浊音界缩小或消失。但腹部膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的诊断,分析可有以下原因:① 穿孔小,穿孔即被大网膜或附近脏器粘连堵塞;②空腹穿孔,胃内容物少;③ 病程长,游离气体消失;④发病时间短,早期腹内气体少,不易发现。故对病程短,临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者,应密切观察,短期内复查,作好手术前准备,随时准备手术治疗。


治疗: 要根据患者的年龄、穿孔时间长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估,包括手术治疗和保守治疗。随着诊断技术和抗生素用药方案的完善,目前消化道穿孔已经可以在治疗前较为准确的诊断,而选择合适的抗生素也能达到较好的抗感染效果。


保守治疗: 年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者(具体的:穿孔时间超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液不多),通过禁食、胃肠减压 、抑酸、补液以及抗感染等常规药物治疗,患者一般能较好的控制病情,但部分患者由于体质差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染,则可能导致病情不稳定,甚至突然恶化。所以,在保守治疗的过程中必须动态监测患者生命体征,观察患者病情变化,必要时行手术治疗。保守治愈后,一定要性胃镜检查,以免胃癌穿孔着漏诊。注意


手术方法:穿孔修补术和胃大部分切除术穿孔修补术: 创伤低,危险性小,适用于:腹腔污染重,局部组织水肿严重,一般情况差,不能耐受胃大部分切除者;年轻、病变小、症状轻,有可能内科治愈的胃、十二指肠溃疡。手术治疗指征: 若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易复发、腹腔感染重


胃癌穿孔的患者,大多年龄大,全身情况差,常以穿孔修补为主。根据患者情况争取 2~3周 后再施行Ⅱ期胃癌根治术,若患者全身或局部情况允许,也应采取姑息性胃部分切除 ,以减少机体的肿瘤负荷。 胃大部分切除术: 中老年胃溃疡穿孔或十二指肠穿孔并有幽门梗阻、反复出血者;若腹腔污染不重的患者 , 只要冲洗干净 , 可不放置引流, 若腹腔污染严重 ,修补不满意或癌肿穿孔, 原则上应放置引流管 。


小肠穿孔


病因: 腹部闭合性损伤、伤寒、结核、Meckel憩室、肠梗阻、蛔虫、小肠憩室、Crohn病、溃疡性结肠炎、嵌顿疝、坏死性肠炎、先天性肠道畸形等治疗: 小肠穿孔均存在腹膜炎,有的并有感染性休克,要求一旦确诊应尽快手术,且手术是治疗各种原因所致小肠穿孔的首选有效治疗措施。小肠穿孔


小肠肠壁血供丰富,有浆膜覆盖,愈合能力强,一般行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式,如肠切肠吻合术、肠穿孔修补+肠切肠吻合术等。 伤寒所致的穿孔一般以修补为主;结核所致者先造瘘或行短路手术,经抗结核治疗后二期行病变肠管切除,强调的是末端回肠穿孔以特异性炎症或肿瘤所致为多,穿孔修补或肠管切除吻合均应慎重,防止发生吻合口或修补处漏,必要时行右半结肠切除吻合为宜。外伤所致的肠穿孔还必须警惕有无多发性穿孔。


结肠穿孔


结肠穿孔创伤性: 有明确的腹部外伤、刀刺伤、火器伤等病史;查体有腹膜炎表现;行腹部立卧位平片提示膈下游离气体,或侧卧位有穹窿征镰状韧带征;诊断性腹穿或腹腔灌洗(10-20ml/Kg注入生理盐水)病因: 创伤性,自发性,肿瘤性等


自发性: 常见于老年患者,有习惯性便秘史;对于老年腹膜炎患者,如有慢性便秘史、突发性左下腹起始的腹痛、腹部平片有隔下游离气体应首先考虑自发性穿孔的可能。 其机制可能为结肠内干硬的粪块压迫结肠黏膜,导致局部缺血性坏死,或致急性肠梗阻症状,肠内压升高,引起急性穿孔,特别是有原发疾病如溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤等更易穿孔。结肠穿孔多发生于乙状结肠-直肠交界处,此处易形成粪块,肠腔较狭窄,另外,大量的粪块淤积于结肠内,使肠管扩张,当内压高于肠壁毛细血管灌注压时,极易导致肠壁的缺血、坏死、穿孔。由于此病发病前无明显的诱因,又缺乏特异性的临床表现,故术前确诊率较低,且此类患者常合并有内科疾病,年龄偏大,腹腔污染较重,易引起弥漫性腹膜炎、脓毒血症,穿孔后全身情况迅速恶化,病死率较高,值得关注与重视。


治疗: 结肠穿孔诊断明确后多早期采用手术治疗,尤其是伴以下条件者,应采取积极手术治疗:1)有明确的腹膜刺激征;2)腹腔内游离气体;3)腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性;4)腹膜后感染或气肿 手术方式: 肠管的一期修补、切除+一期吻合、修补/切除外置+结肠造瘘等,术式因据术中情况具体决定


一期修补、切除+一期吻合术:适用于穿孔早期破口组织较新鲜且血运良好,愈合能力强,诊治及时,腹腔污染轻者;更多用于右半结肠的刺伤、低速枪弹伤。 单纯一期修补手术条件:1)就诊时间为穿孔后6~8小时内;2)术中、术前未发超过2小时的休克或血流动力学改变;3)属于轻度腹腔污染;4)仅出现一处结肠穿孔,破损长度小于1.0cm,清创后小于2.0cm;5)无影响肠壁血运状态的结肠系膜损伤;6)不超过两个易于处理的脏器合并伤。 一期切除术+吻合术:用于严重的结肠穿透性损伤者,如横断伤、大于两处的相邻结肠损伤、长度较大的结肠损伤、大范围撕裂伤、顿挫性损伤,且腹腔污染较轻的病例


修补/切除外置+结肠造瘘术: 将损伤或穿孔段进行修补或切除,远近两端同时造瘘,或近端造瘘+远端封闭适用于:各段结肠的损伤,尤其是战时结肠损伤的急救、左半结肠损伤、损伤时间超过8小时且伴严重腹腔感染、休克、病情不稳定或同时存在两个以上严重损伤器官。


消化道穿孔


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